Haushaltshilfe der Krankenkasse: wer sie bekommt und wie lange

Eine Operation ist angesetzt, die Kinder gehen weiter zur Schule, und niemand weiß, wer in den drei Wochen danach einkauft, kocht und wäscht. Für genau diese Lücke gibt es die Haushaltshilfe. Sie ist keine freiwillige Leistung der Krankenkassen, sondern ein Anspruch aus § 38 SGB V.

Die Vorschrift ist kompakt, aber sie hat mehr Ebenen, als sie auf den ersten Blick zeigt. Sie enthält zwei voneinander unabhängige Anspruchswege mit unterschiedlichen Voraussetzungen und Fristen, eine Öffnungsklausel für die Satzungen der Kassen, eine eigene Regel für selbst beschaffte Kräfte und eine viel diskutierte Sonderbestimmung für Angehörige.

Dieser Artikel geht die Absätze der Reihe nach durch, benennt die Fristen und grenzt die Leistung gegen die Haushaltshilfe der Rentenversicherung und gegen die Leistungen der Pflegeversicherung ab. Denn wer beim falschen Träger beantragt, verliert Zeit, die er in dieser Lage nicht hat.

Zwei Anspruchswege, die man nicht verwechseln sollte

Der erste Weg steht in § 38 Absatz 1 Satz 1 und 2 SGB V. Er setzt eine bestimmte Leistung voraus, die die Führung des Haushalts unmöglich macht, und zusätzlich ein Kind im Haushalt. Der zweite Weg steht in Satz 3 und 4. Er kommt ohne Katalogleistung aus, ist dafür zeitlich befristet.

Der Katalog des ersten Weges ist abschließend und verweist auf Leistungen, die im SGB V an anderer Stelle geregelt sind.

• Krankenhausbehandlung
• Ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten nach § 23 Absatz 2 SGB V
• Stationäre Vorsorge in einer Vorsorgeeinrichtung nach § 23 Absatz 4 SGB V
• Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter nach § 24 SGB V
• Häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V
• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 40 SGB V
• Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter nach § 41 SGB V

Das Kind im Haushalt: die Zwölfjahresgrenze und ihre Ausnahme

§ 38 Absatz 1 Satz 2 SGB V formuliert die Voraussetzung präzise: Im Haushalt muss ein Kind leben, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Maßgeblich ist also der Beginn der Leistung, nicht der Zeitpunkt des Antrags und nicht das Ende der Behandlung. Ein Kind, das während der laufenden Haushaltshilfe zwölf wird, lässt den einmal entstandenen Anspruch nicht rückwirkend entfallen.

Neben der Altersgrenze steht eine zweite, altersunabhängige Variante: ein Kind, das behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Beide Merkmale müssen zusammentreffen. Eine Behinderung allein genügt nicht, wenn das Kind den Alltag ohne fremde Hilfe bewältigt.

Der Vorrang der im Haushalt lebenden Person

§ 38 Absatz 3 SGB V enthält den Satz, an dem die meisten Anträge scheitern: Der Anspruch auf Haushaltshilfe besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. Die Krankenkasse prüft also, ob jemand anders einspringen kann, bevor sie eine Kraft stellt oder Kosten erstattet.

Das Wort „soweit“ ist wichtiger, als es aussieht. Es macht den Anspruch teilbar. Wer den Haushalt an drei Tagen der Woche abdecken kann und an zwei Tagen nicht, verliert den Anspruch nicht insgesamt, sondern nur für die abgedeckten Zeiten. Ebenso wenig verlangt die Vorschrift, dass die andere Person die Arbeit vollständig übernimmt.

• Geprüft wird nur, wer tatsächlich im Haushalt lebt, nicht die Verwandtschaft im Umkreis
• Berufstätigkeit steht der Weiterführung nicht automatisch entgegen, sie ist aber im Einzelfall zu würdigen
• Eigene Krankheit oder eigene Pflegebedürftigkeit der anderen Person schließt die Weiterführung aus
• Der Anspruch ist teilbar, weil die Vorschrift „soweit“ und nicht „wenn“ formuliert
• Die Beweislast für die Gründe liegt praktisch bei der antragstellenden Person, deshalb gehört die Situation ausführlich in den Antrag

Satzungsleistung: wo die Kassen über das Gesetz hinausgehen dürfen

§ 38 Absatz 2 SGB V öffnet die Vorschrift für die Satzungen der Krankenkassen. Sie können bestimmen, dass Haushaltshilfe auch in anderen als den in Absatz 1 genannten Fällen erbracht wird, wenn Versicherten wegen Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Dabei dürfen sie von den Sätzen 2 bis 4 des Absatzes 1 abweichen und Umfang und Dauer selbst bestimmen.

Praktisch bedeutet das: Die Altersgrenze von zwölf Jahren und die Vier- beziehungsweise 26-Wochen-Frist sind gesetzliche Mindeststandards, keine Obergrenzen. Einzelne Kassen heben die Altersgrenze an oder verlängern die Dauer. Weil das jede Kasse in ihrer Satzung eigenständig regelt, gibt es dafür keinen bundeseinheitlichen Wert.

Selbst beschaffte Kraft und die Sonderregel für Angehörige

Die Krankenkasse stellt die Haushaltshilfe vorrangig selbst, etwa über einen Vertragspartner. Gelingt das nicht oder besteht Grund, davon abzusehen, sind nach § 38 Absatz 4 Satz 1 SGB V die Kosten für eine selbst beschaffte Haushaltshilfe in angemessener Höhe zu erstatten. Was angemessen ist, richtet sich nach dem, was die Kasse für eine eigene Ersatzkraft aufwenden müsste.

Für nahe Angehörige gilt eine eigene Regel. Nach Satz 2 werden für Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad keine Kosten erstattet. Der Grad der Verwandtschaft bestimmt sich nach § 1589 Absatz 1 Satz 3 BGB nach der Zahl der vermittelnden Geburten.

Der zweite Halbsatz von Satz 2 mildert die Härte: Die Krankenkasse kann die erforderlichen Fahrkosten und den Verdienstausfall erstatten, wenn die Erstattung in einem angemessenen Verhältnis zu den sonst für eine Ersatzkraft entstehenden Kosten steht. Wer also die eigene Mutter aus einer anderen Stadt holt und sie dafür unbezahlten Urlaub nimmt, sollte Fahrtnachweise und eine Bescheinigung des Arbeitgebers über den Verdienstausfall vorlegen. Es handelt sich um eine Ermessensentscheidung, ein Rechtsanspruch auf diese Erstattung besteht nicht.

Zuzahlung: 10 Prozent je Kalendertag, gedeckelt

Die Haushaltshilfe ist nicht zuzahlungsfrei. § 38 Absatz 5 SGB V verpflichtet Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, je Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme den sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrag an die Krankenkasse zu leisten. Das sind 10 vom Hundert der Kosten, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro, jeweils nicht mehr als die tatsächlichen Kosten.

Anders als bei Arzneimitteln bezieht sich die Zuzahlung nicht auf eine Verordnung, sondern auf jeden einzelnen Kalendertag, an dem die Hilfe in Anspruch genommen wird. Bei längerer Inanspruchnahme summiert sich das spürbar. Deshalb lohnt der Blick auf die Belastungsgrenze: Die Zuzahlung zur Haushaltshilfe zählt zu den Zuzahlungen im Sinne des § 62 SGB V und damit in den Jahrestopf, der bei 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen gedeckelt ist, bei chronisch Kranken in Dauerbehandlung bei 1 Prozent.

Abgrenzung zur Rentenversicherung nach § 74 SGB IX

Wenn die Rehabilitation von der Rentenversicherung bezahlt wird, kommt auch die Haushaltshilfe von dort. Rechtsgrundlage ist dann nicht § 38 SGB V, sondern § 74 SGB IX. Die Vorschrift verlangt drei Voraussetzungen gleichzeitig: Die Weiterführung des Haushalts ist wegen einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben nicht möglich, keine andere im Haushalt lebende Person kann den Haushalt weiterführen, und im Haushalt lebt ein Kind, das bei Beginn der Haushaltshilfe noch nicht zwölf Jahre alt ist oder das eine Behinderung hat und auf Hilfe angewiesen ist.

§ 74 Absatz 1 Satz 2 SGB IX erklärt § 38 Absatz 4 SGB V für entsprechend anwendbar. Die Sonderregel für Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad gilt also auch hier. Anders als das SGB V nennt der Träger für die Abgeltung nachgewiesener Aufwendungen konkrete Beträge, die sich an der Bezugsgröße orientieren.

Das SGB IX kennt zwei Alternativen zur Haushaltshilfe, die das SGB V so nicht vorsieht. Nach § 74 Absatz 2 SGB IX werden auf Antrag die Kosten für die Mitnahme oder für die anderweitige Unterbringung des Kindes bis zur Höhe der Kosten der sonst zu erbringenden Haushaltshilfe übernommen. Nach Absatz 3 können stattdessen Kinderbetreuungskosten übernommen werden, wenn sie durch die Reha unvermeidbar sind. Der im Gesetzestext genannte Ausgangsbetrag von 160 Euro je Kind und Monat wird nach Satz 3 entsprechend der Veränderung der Bezugsgröße fortgeschrieben, der jeweils geltende Betrag ergibt sich aus der Bekanntmachung im Bundesanzeiger. Beide Wege schließen die Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 aus.

Abgrenzung zur Pflegeversicherung

Haushaltshilfe und Pflegeleistungen werden häufig verwechselt, weil beide im Haus stattfinden. Sie setzen aber an verschiedenen Punkten an. Die Haushaltshilfe ersetzt die Arbeit im Haushalt, also Einkaufen, Kochen, Wäsche und die Betreuung der Kinder. Die Pflegeversicherung setzt eine festgestellte Pflegebedürftigkeit voraus und leistet für die Versorgung der pflegebedürftigen Person selbst.

Der Gesetzgeber hat die Abgrenzung ausdrücklich in § 38 Absatz 1 Satz 3 SGB V verankert: Der zweite Anspruchsweg steht nur offen, soweit keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 vorliegt. Wer einen Pflegegrad ab 2 hat, wird also für die eigene Versorgung auf die Pflegeversicherung verwiesen. Für die Versorgung des Kindes bleibt der Anspruch nach Satz 5 dagegen bestehen.

• Pflegegrad 1 schließt den zweiten Anspruchsweg nach § 38 SGB V nicht aus
• Bei Pflegegrad 2 bis 5 verweist das Gesetz für die eigene Versorgung auf die Pflegeversicherung
• Die Betreuung des Kindes bleibt nach § 38 Absatz 1 Satz 5 SGB V unabhängig vom Pflegegrad möglich
• Der Entlastungsbetrag nach § 45b Absatz 1 SGB XI beträgt bis zu 131 Euro monatlich und ist zweckgebunden einzusetzen
• Der erste Anspruchsweg über Krankenhaus, Kur oder Reha kennt keinen Ausschluss wegen Pflegebedürftigkeit

Häufige Fragen zur Haushaltshilfe

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